COBERURA DE VIAJE
ASISTENCIA SANITARIA
Solicitud de Seguro

DATOS DEL SOLICITANTE

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ASISTENCIA EN ESPAÑA

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Indicar garantías complementarias que desea incluir a nivel de póliza:
             
             Suplemento odontológico (G. Buco dental)

Importe a PAGAR Ver tabla : Cantidad correspondiente a su sexo y edad en la Zona de Residencia elegida.

CUESTIONARIO DE SALUD
A. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?
B. ¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica?: No
C. ¿Se encuentra en estado de gestación?:
D. ¿Ha estado en observación en algún centro sanitario?:
E. ¿Se encuentra bajo tratamiento o control médico de algún tipo?:
F. ¿Recibe tratamiento oncológico, hemodiálisis o riñón artificial?: No
G. ¿Padece, diabetes, enfermedad cardiovascular o respiratoria?:
H. ¿Padece varices, alergias o alguna otra enfermedad crónica?:
 I. ¿Padece alguna limitación funcional, psíquica o física?:
J. ¿Padece alcoholismo o toxicomanía?:
K. ¿Padece SIDA o tiene pruebas positivas del virus?:
L. ¿Tiene o ha tenido patologías no incluidas en las preguntas anteriores?:
M. ¿Tiene contratada alguna póliza médica en la actualidad?: No
N. ¿Desea el pago de la franquicia de embarazo?: No
O. ¿Ha sido sometido/a a algún estudio de esterilidad o a alguna intervención quirúrgica
    contraceptiva (vasectomía, ligadura de trompas, etc)?:
P. Otras informaciones de interés:
  a) ¿Está o ha estado de baja por enfermedad o accidente?
  b) ¿Fuma?


Cantidad diaria:
  c) Peso actual:   
  d) Talla:

OBSERVACIONES

GESTOR COMERCIAL
Tomás Heras Quirós. C/ Feijóo nº 5 - 28010 Madrid - Tel. 91.448.13.35 - Fax
. 91.593.04.42
FORMA DE PAGO
TRANSFERENCIA INTERNACIONAL AL DEUTSCHE BANK A FAVOR DE
TOMAS HERAS
CUENTA: ES24 0019 0472 9240 1000 5302

Una vez en España deberán contactar con Tomás Heras Quirós para la entrega de los documentos originales.


El abajo firmante autoriza expresamente al servicio médico de MAPFRE CAJA SALUD para que, en su caso, requiera a los médicos o instituciones necesarias las informaciones precisas para valorar el riesgo, para la gestión de siniestros y la autorización de las prestaciones futuras.
Reconoce como suyas las declaraciones efectuadas anteriormente sobre su estado de salud y el de su familia, aunque no sean de su puño y letra, y sabe que las ocultaciones e inexactitudes en las respuestas podrán originar la reducción o incluso la pérdida total de las prestaciones garantizadas.
El abajo firmante autoriza el tratamiento automatizado de los datos suministrados voluntariamente desde el momento de la presentación y firma del presente documento, la grabación de las llamadas telefónicas efectuadas al servicio Telefónico de MAPFRE CAJA SALUD y la actualización de sus datos para el cumplimiento del propio contrato, realizar estudios estadísticos y análisis de siniestralidad, realizar la prevención del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, ofrecerle cualquiera de nuestros productos y servicios y de los de distintas entidades del SISTEMA MAPFRE.
Acepta expresamente a que tales datos sean cedidos desde la presentación y firma de la presente solicitud, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente a otras entidades del SISTEMA MAPFRE, a los Centros Médicos Propios, a LONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LIMITED, sucursal en España, para el cumplimiento de la garantía de protección de pagos, asó como a otras sociedades con las que las entidades del SISTEMA MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios.
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En caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas al Tomador, éste deberá con carácter previo a su inclusión en el presente documento, informarles de los extremos contenidos en los párrafos anteriores.


TRANFERENCIA REALIZADA        Fecha:


FIRMA DEL TOMADOR

Certifico que he leído y acepto las Condiciones Generales de esta póliza

Fecha:  Nombre persona que solicita la información: